Een pleidooi voor psychodiagnostische classificatie(systemen)

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) heeft enige tijd geleden een rapport gepubliceerd waarin het DSM-classificatiesysteem op de korrel wordt genomen. Het rapport is een kritische analyse van de manier waarop psychische stoornissen worden geclassificeerd en bevat aanbevelingen voor clinici over de wijze waarop geestelijke gezondheidsproblemen dienen te worden gediagnosticeerd. En hoewel het rapport zeker goede elementen bevat, lijkt de HGR te neigen naar een eerder radicale positie waar men het ganse systeem van diagnostische classificatie afbrandt – een positie die in de verdere berichtgeving rond dit thema overigens door vele collega’s lijkt te worden gedeeld. Hoog tijd voor wat tegengewicht.

Men lijkt de drang naar verfijning een halt te willen toeroepen en pleit in essentie voor een stilstand (of zelfs achteruitgang) van de diagnostische praktijk.

De HGR stelt dat classificatiesystemen, zoals de DSM en de ICD, zich dienen te beperken tot een klein(er) aantal “brede syndroomcategorieën”, waarbinnen een verscheidenheid van symptomen kan voorkomen. Dit betekent dat vele van de diagnostische classificaties die op dit moment worden gehanteerd eenvoudigweg zullen verdwijnen. Om een voorbeeld te geven: waar er op dit moment 13 ‘diagnoses’ zijn waarin de psychose een rol speelt, zou men vanaf nu liever spreken over een ‘psychosespectrum’ of ‘psychosesyndroom’; deze begrippen zouden de lijnen tussen de huidige diagnoses doen vervagen en de verschillende verschijningsvormen van de psychose moeten capteren in één begrip. Het model dat men hier vooropstelt lijkt onhoudbaar. Het is immers moeilijk om voor te stellen dat de klinische praktijk zal kunnen blijven ‘hangen’ in een dergelijk systeem. Men zal immers onvermijdelijk opnieuw van het algemene naar het specifieke gaan – van brede classificaties naar subclassificaties. Clinici zullen patronen en onderlinge samenhang in de symptomatologie wederom blootleggen en dieper uitwerken. De menselijke geest zal zich kenbaar maken en intrapsychische architectuur zal in kaart worden gebracht. Is dit trouwens niet het kenmerk van iedere wetenschap: een spontane en onweerstaanbare drang naar verfijning? Door te pleiten voor het ‘brede’, ter vermijding van het ‘specifieke’, lijkt men deze drang een halt te willen toeroepen en pleit men in essentie voor een stilstand (of zelfs achteruitgang) van de diagnostische praktijk.

De clinicus hoeft zich klaarblijkelijk niet langer te beroepen op diagnostische protocollen of classificatiesystemen, en verheft zichzelf hiermee tot de enige toetssteen in het diagnostisch proces.

De HGR waarschuwt ook, terecht overigens, voor het ‘reduceren’ van symptomen afhankelijk van de gemaakte diagnose. Uiteráárd is het blind vertrouwen op classificatiesystemen en het reduceren van patiënten tot checklists, zonder ruimte in te bouwen voor klinische ‘feeling’ of het individuele verhaal van de patiënt, bijzonder onzinnig. Het is zelfs anti-diagnostisch en anti-therapeutisch. Maar waarschuwen voor slechte diagnostische praktijkvoering en dit als argument inroepen om het ganse systeem van diagnostische classificatie uit het raam gooien lijkt me éven onzinnig. Als ik het rapport van de HGR lees kan ik me niet ontdoen van het gevoel dat men een speelveld wenst te  creëren waarin de clinicus zichzelf meer bewegingsvrijheid toeëigend. Dit is op zichzelf niet problematisch – in de juiste mate zelfs noodzakelijk. Wanneer men hier echter te ver in gaat en het signaal uitstuurt dat de clinicus zich klaarblijkelijk niet langer hoeft te beroepen op diagnostische protocollen of classificatiesystemen, dan verheft de clinicus zichzelf in feite tot de enige toetssteen in het diagnostisch proces. Dit lijkt me bijzonder onverstandig. Bovendien zou men ook kunnen zeggen dat hier een zekere arrogantie van uitgaat. Classificatiesystemen waar in sommige gevallen decennia aan klinische praktijk aan is voorafgegaan dwingen immers tot enige nederigheid. En als men stelt dat de DSM-classificaties onvoldoende betrouwbaar of nauwkeurig zijn en de clinicus deze maar achterwege dient te laten, zal mijn repliek steeds dezelfde zijn: in hoeverre denkt u zelf betrouwbaar te zijn als clinicus?

Laat ons vooral niet onderschatten hoe waardevol het voor mensen kan zijn om te weten dat de problemen waarmee zij kampen net níét uniek zijn.

Ten slotte lees ik in het rapport ook veel over het individuele verhaal van de patiënt, en de klemtoon op het ‘contextualiseren en individualiseren’ van de symptomen is onmiskenbaar aanwezig. In principe kan niemand hier tegen zijn: de patiënt centraal stellen en luisteren naar het ‘unieke’ verhaal klinkt goed. Het verschaft immers de beste handvatten om de concrete zorgbehoeften in kaart te brengen en zinvolle behandelingen op punt te stellen. Tegelijkertijd moeten we hier ook mee opletten. Betekent dit immers dat we de problemen waarmee patiënten kampen niet mogen plaatsen in ruimere categorieën, uit vrees dat dit aansluit bij het ‘hokjesdenken’ en, afhankelijk van het hokje, stigmatisering in de hand kan werken? Dient contextualisering en individualisering zo verstrekkend te zijn dat symptomatologische gemeenschappelijkheid uiteindelijk onzichtbaar wordt? Laat ons vooral niet onderschatten hoe waardevol het voor mensen kan zijn om te weten dat de problemen waarmee zij kampen net níét uniek zijn, en dat deze kunnen worden ‘gedeeld door’ en ‘herkend in’ vele anderen. En laat deze gemeenschappelijkheid nu net de basis zijn van diagnostische classificaties – classificaties die, zo leert de praktijk me, voor velen het proces van erkenning en aanvaarding onmiskenbaar versterken. Deze gemeenschappelijkheid volledig achterwege laten en vervallen in het atomisme, waar hyper-individuele beschrijvingen primeren, doet hier afbreuk aan.

Ik erken dat sommige van de bezorgdheden van de HGR steek houden. De klepel hangt misschien iets te veel aan de ‘objectiverende’ kant, en we hebben te kampen met schijnwetenschappelijkheid, enzovoort. Maar gezien de gretigheid waarmee de laatste weken op het DSM-gedachtegoed wordt geschoten, leek het geoorloofd om op dit moment vooral wat ‘tegengewicht’ te bieden en uiteindelijk een lans te breken voor deze nalatenschap. We moeten opletten dat we niet het ganse systeem van diagnostische classificatie uit het raam werpen. Er zijn voldoende argumenten om aan te reiken waarom dit onzinnig of zelfs nefast zou zijn. In dit ganse debat is een mooie tussenpositie te vinden – ik denk dat we deze moeten opzoeken.

Steven Joris

Steven Joris is klinisch psycholoog (erkenningsnummer 901118073), onderzoeker en hoofdredacteur van De Jonge Psycholoog. Steven is werkzaam binnen het Psychodiagnostisch Centrum (Thomas More Antwerpen) en is tevens werkzaam als psychodiagnosticus op zelfstandige basis. Daarnaast zetelt Steven in de Sectie Psychodiagnostiek van de Belgische Federatie van Psychologen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *